WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
                   Lesko, dnia……………………	
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
(adres wnioskodawcy)

Burmistrz Miasta i Gminy Lesko
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
1.	Imię(imiona)	
2.	Nazwisko	
3.	Adres zamieszkania:
a)gmina	
b)miejscowość	,	
c)ulica	
d)nr domu	
e) nr mieszkania	

…………………………………..
                 (podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w pisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy). * Niepotrzebne skreślić.